‘국민건강보험법 시행령’ 등 건강보험 하위법령 개정안 국무회의서 의결

아동·임산부·중증‧희귀질환자 등은 현행대로 적용 제외

[연합]
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[헤럴드경제=이태형 기자] 내년부터 연간 외래진료 300회를 초과하면 본인부담률 90%가 적용된다. 아동·임산부·중증·희귀질환자 등은 현행대로 적용이 제외된다. 올해 12월 24일부터 진료현장에서 환자의 의료이용내역을 확인할 수 있는 ‘요양급여내역 확인시스템’도 마련된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 ‘국민건강보험법 시행령’ 개정안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

개정된 시행령을 보면, 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%가 적용된다.

다만 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대한 보호장치는 현행대로 유지한다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외되며, 제외기준에 해당하지 않는 경우에도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있다.

요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’의 구축·운영 기반도 마련된다. 시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하고, 확인 대상 항목과 방식 등은 심평원에 설치되는 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정한다.

이는 진료·처방 시점에 필요한 의료이용내역을 확인하도록 해 반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮출 것으로 기대된다.

법 시행일인 2026년 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고, 이후 단계적으로 다른 항목에 확대될 예정이다.

직장가입자가 연말정산 등에 따라 추가로 내야 하는 보험료의 분할납부 신청기준은 대폭 완화된다.

현재는 본인 부담 추가보험료가 그 가입자의 1개월분 보수월액보험료 본인 부담분 이상인 경우에만 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있다.

2026년 10월 1일부터는 추가보험료가 보수월액보험료 하한액 이상이면 신청할 수 있다. 2026년 가입자 본인부담분 기준으로 1만80원 이상이면 신청할 수 있어 최대 12회 범위에서 분할해서 낼 수 있게 된다.

사업장이 보험료 연말정산에 필요한 자료를 건보공단에 통보하는 기간도 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장된다. 통보기한이 3월 31일로 연장되면 국세청 자료를 먼저 연말정산에 반영하고 사업장이 3월 말까지 이를 확인·보완하는 방식으로 절차가 개선된다. 이에 따라 국세청 자료로 정산할 수 있는 인원이 확대돼 사업장의 보수총액 신고 부담이 줄어들고, 기존 4월 보험료 정산 일정은 그대로 유지된다.

이미 요양급여 또는 비급여 대상으로 고시된 의료행위·치료재료라도 안전성·유효성, 경제성, 급여 적정성 등이 달라진 경우 적시에 재검토할 수 있도록 직권 조정 사유도 규정됐다.

구체적으로 ▷고시된 행위·치료재료의 재분류가 필요한 경우 ▷경제성 또는 급여 적정성 등이 변경된 경우 ▷신의료기술 재평가 결과 안전성 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 경우 복지부 장관이 요양급여 대상 여부 등을 조정할 수 있다.

시행령은 또 품목허가·신고된 약제 중 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제가 비급여 대상임을 법령에 명확히 규정해 비급여 진료비용 보고·공개 과정의 법령 해석상 혼선을 해소한다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 “이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복·과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라며 “보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다”고 말했다.


thlee@heraldcorp.com