1세대 실손보험 중복가입 시 비례보상

손보사 모두 각자 다른 방법으로 지급

“금감원 판단 따를 것” 기준 나오나

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[헤럴드경제=서지연 기자] 1세대 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들의 비례보상 기준이 표준화될지 관심이 모인다. 표준약관이 없는 1세대 실손보험은 비례보상의 기준 금액에 대해 명확하게 기술돼 있지 않아 보험사마다 다른 기준으로 지급됐다.

비례보상이란 실손의료비와 같은 실손형 상품에서 동일 상품을 중복으로 가입하면 손해 비용을 각 보험사의 지급 금액을 비율로 나눠 지급하는 방식을 말한다. 각 보험사에서 똑같이 보상을 하면, 실제 손해액보다 많아져 ‘이득금지의원칙’에 어긋나 만들어진 제도다.

29일 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 협회를 통해 지난 1년간 실손보험 상급병실료 차액 지급 규모를 파악했다. 비례보상 지급보험금과 비례보상 미적용 시 지급보험금으로 나눠 1세대와 표준화 이후 실손보험별로 작성해 제출하도록 했다.

이는 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회가 1세대 실손보험 중복 가입자에게 상급 병실료 지급 시 약관에 근거 없이 임의로 비례보상을 적용해 보험금을 깎지 말아야 한다고 결정한 데 따른 조치다.

해당 문제는 명확하지 않은 1세대 실손보험 약관 때문에 비롯됐다. 사건의 A씨는 D손해보험사에서 1세대 실손보험을, H손해보험사에서 4세대 실손보험에 각각 가입했다.

A씨는 작년 3월 16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받으면서 1·2인실 병실 사용에 따른 부담액 708만원을 실손 보험사에 청구했다.

비례보상 방식을 적용하지 않으면 D손해보험사는 약관상 2인실 병실료(12만원)의 50%를 부담해 258만원을, H손해보험사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만원을 각각 지급해야 한다.

하지만 D손해보험사는 “각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다”라며 149만여원만 지급, 위원회 결정을 수용하지 않았다. 분쟁조정위 결정은 강제성이 없어 A 씨가 보험금을 더 받으려면 금감원의 판단이 필요한 상황이다.

전수조사 결과 주요 손보사 모두 해당 사례에 대해 각기 다른 방법으로 지급하고 있었다. 또한, 실손보험 세대에 따라 각자의 방식이 혼재된 것으로 나타났다. D손해보험사처럼 지급하는 손보사도 다수 있었고, H사처럼 지급하는 손보사도 있었다. 시기별로 지급 방식이 다른 손보사도 있었다. 또 다른 손보사는 표준화 이전 계약 비례보상은 H사처럼, 표준화 이후는 D사처럼, 표준화 이후 실손간 중복 시 H사처럼 지급하는 것으로 확인됐다.

손보업계 관계자는 “실손보험은 원칙적으로는 비례보상 하는 게 맞지만 1세대와 4세대 상품을 중복으로 가입하면 비례보상은 애매하다고 판단한 보험사가 다수”라며 “민원 소지가 생기느니 각 회사의 판단에 따라 비례보상하지 않고 지급한 것으로 보인다”라고 설명했다.

다만 A 씨의 경우처럼 두 개의 상품에 가입했음에도 비례보상 원칙 때문에 오히려 보험금을 적게 받는 불합리한 상황이 재발할 수 있어 기준 마련이 시급한 실정이다.

D손해보험사를 포함한 손보사들은 “금감원의 관리 감독 결과에 따르기로 했다”고 말했다.