비급여 항목 과잉진료 악화 원인

1·2세대는 안정화...인하 기대감

3세대 실손보험이 출시 후 첫 보험료 인상에도 불구하고 올 상반기 손해율이 150%를 넘어서면서 내년에도 보험료 인상이 불가피할 전망이다. 반면, 손해율이 안정되고 있는 1세대 실손보험은 보험료 인하 기대감이 형성되고 있다.

4일 보험업계에 따르면 올해 손해보험사들의 상반기 실손보험 손해율은 121.2%로, 지난해(118.9%)보다 2.3%포인트 상승했다.

손해율이 100%를 넘으면 보험사들이 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다. 실제 보험사는 매년 실손보험에서 1조~2조원대 적자를 보고 있다.

상품 유형별로 보면, 2017년 출시된 3세대 실손보험의 손해율은 작년 131.4%를 기록한 데 이어 올해 상반기 156.6%로 뛰었다. 가장 최근인 2021년 출시된 4세대 손해율 역시 작년 89.5%에서 올해 115.9%로 올랐다.

반면 1세대 손해율은 작년 124.9%에서 올해 121.5%로, 2세대는 작년 111.5%에서 올해 110.7%로 점차 안정화하는 추세다. 대법원 판결 이후 백내장 과잉 수술 관련 심사기준이 강화되면서다.

업계에서는 출시 후 5년 만에 보험료를 처음 조정한 3세대 실손보험의 손해율이 더욱 뒷걸음질 하면서 보험료 인상이 불가피할 것으로 보고 있다. 다만 손해율이 안정되고 있는 1세대 보험료는 인하될 가능성이 있다.

삼성화재는 앞서 3분기 실적 콘퍼런스 콜을 통해 1세대 실손 관련 지급보험금 추세 등을 고려하면 작년 대비 인하 요인이 있어서 보험료 조정에 반영하겠다고 밝힌 바 있다.

실손보험의 손해율 악화 원인으로는 비급여 항목 과잉진료가 꼽힌다. 의료기관에서 가격과 횟수를 자율적으로 결정할 수 있어 과잉진료를 유발한다는 지적이다.

삼성화재·현대해상·메리츠화재·KB손해보험 등 4개 보험사의 최근 5년간(2018~2022년) 주요 비급여 항목별 지급보험금을 보면, 지난해 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료에 지급된 보험금은 1조6164억원으로, 2018년 대비 2배 이상(102.5%) 증가했다.

영양제 등 비급여주사제(암환자 제외)에 지급된 보험금은 2296억원으로 108.7% 늘어났다. 발달지연(548.5%), 여성형유방증(492.2%), 재판매 가능 치료재료(390.6%) 등 항목은 아직 지급보험금 규모는 작지만 증가세가 가팔랐다. 강승연 기자


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