금감원, 2024년 실손보험 사업실적 발표

지난해 실손보험 적자, 0.3조 줄어든 1.6조

보험료 인상 효과뿐…국민 체감은 ‘그대로’

도수치료·주사제 등 비급여 ‘쏠림’ 문제 커

도수치료 등 특정 분야에 보험금 지급 쏠림이 심화돼 개선 목소로기 높다 [게티이미지뱅크]
도수치료 등 특정 분야에 보험금 지급 쏠림이 심화돼 개선 목소로기 높다 [게티이미지뱅크]

[헤럴드경제=박성준 기자] 지난해 도수치료 등 근골격계 치료에 지급된 보험금은 2조6321억원에 달해 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원)보다 1조원 이상 많은 것으로 나타났다. 약 4000만명이 가입한 실손의료보험 적자가 지속되는 대표적 요인으로 꼽힌다. 금융당국은 비급여 주사제·도수치료 등 특정 항목의 보험금 쏠림이 더욱 심화하고 있어, 제도 개선을 지속해 나간다는 방침이다.

12일 금융감독원이 발표한 ‘2024년 실손보험 사업실적’에 따르면 지난해 실손보험의 보험손익이 1조6226억원의 적자를 기록해, 1년 전(1조9747억원)보다 3521억원(17.8%) 적자폭이 줄어든 것으로 집계됐다. 이는 손해보험 업계에서 적자폭이 4050억원(20.4%) 줄어든 영향이 컸다. 생명보험 업계는 지난해 437억원의 적자를 기록해 전년(91억원) 대비 적자 전환했다. 보험손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수다.

실손보험 손해율도 지난해 99.3%를 기록해, 1년 전(103.4%)보다 4.1%포인트 내려갔다. 업권별로는 생보사 손해율이 86.5%, 손보사 손해율이 102%로 집계됐다. 손해율은 발생 손해액을 보험료 수익으로 나눈 값이다. 보험사는 보험금 외에도 사업비 등 추가 비용이 붙는 탓에 통상 손해율이 85%를 넘어가면 적자를 보고 상품을 팔고 있다는 의미다.

실손보험 적자폭과 손해율이 감소한 까닭은 보험료 인상에 따른 수익 증가 때문이다. 지난해 보험료 수익은 16조3364억원으로, 1년 전(14조4429억원)보다 1조8935억원(13.1%) 늘었다. 기존 실손의 보험료 인상과 함께 4세대 보험료 할인 종료 등의 영향이다. 세대별 손해율에서도 보면 1세대(97.7%)와 2세대(92.5%) 상품은 지속해서 보험료를 조정해 오면서, 손해율이 3세대(128.5%)·4세대(111.9%)와 비교해 상당히 낮은 수준을 보였다.

실제 40대 남성(전 담보 가입·손보사 기준)의 월납 보험료를 비교해 보면 ▷2세대 4만원 ▷3세대 2만4000원 ▷4세대 1만5000원 수준으로 나타났다. 즉, 1·2세대 실손보험의 자기부담은 3·4세대보다 비교해 작았지만, 보험료 인상 효과로 적자 규모가 줄고 손해율이 내려간 것이다.

주요 치료항목 실손보험금 현황. [금융감독원 제공]
주요 치료항목 실손보험금 현황. [금융감독원 제공]

다만 보험금 지급 규모도 여전히 증가세다. 지난해 지급된 전체 실손보험금은 15조2234억원으로 전년 대비 8.1% 늘었다. 특히 비급여 항목 가운데 ▷비급여 주사제(2조8092억원, 전년 대비 증감률 15.8%) ▷도수치료 등 근골격계 치료(2조6321억원, 14.0%)가 전체 보험금의 35.8%를 차지하며 여전히 과잉진료 논란의 중심에 섰다. 이들 치료 항목은 암 치료 관련 실손보험금(1조6000억원) 등 다른 치료 보험금을 크게 상회하고 있다.

이 외에도 ▷무릎줄기세포주사(645억원, 40.7%) ▷전립선결찰술(438억원, 29.1%) 등 신의료기술과 관련한 비급여 치료가 큰 폭으로 증가했다.

의료기관별로는 의원(32.2%)과 병원(23.3%)의 지급보험금 비중이 가장 높았으며, 비급여 지급보험금 역시 의원(37.5%)과 병원(28.6%)에 집중됐다. 세대별로는 1세대 계약의 연간 비급여 보험금 지급액(40만원)이 3·4세대(18만2000원, 13만6000원)의 약 2~3배 수준에 달했다. 비급여 항목이 특정 의료기관에 집중되며, 과잉진료 가능성도 제기된다.

금감원은 “실적·손해율 개선이 보험금 누수 방지보다는 보험료 인상에 주로 기인해 국민 부담은 여전히 지속되고 있다”면서 “비급여 항목 쏠림, 과잉 의료이용 등으로 의료체계 왜곡 우려가 있어, 제도개선을 통한 지속할 수 있는 운영체계 확립이 필요하다”고 지적했다.

그러면서 “올해 4월 발표된 실손 개혁방안에 따라 급여 외래 치료 시 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하고, 비급여 치료는 중증·비중증별로 보상내용을 차등화할 예정”이라면서 “보험금 지급심사 과정에서 무리한 심사, 과도한 서류 요구 등 소비자 피해 방지에 대한 감독을 강화하고, 절판 마케팅·끼워팔기 등을 막기 위해 모니터링도 확대할 것”이라고 강조했다.


psj@heraldcorp.com