도수치료 관리급여 등 가이드라인

관리급여 전환…1회당 4만3850원

일괄결제땐 진료비 세부내역서 필요

7월부터 도수치료가 관리급여로 전환되고 체외충격파 치료에 자율 가이드라인이 적용되면서 실손보험금 청구 방식도 달라졌다. 진료 현장에서는 예약 취소와 치료 축소 등 혼란이 이어지고 있지만, 도수치료를 받는다고 실손 보상이 일률적으로 중단되는 것은 아니다. 다만 치료 횟수와 인정 질환에 제한이 생기고 증빙 요건도 까다로워졌다.

24일 보험업계에 따르면 제도 시행 이후 “도수치료와 체외충격파 치료는 이제 실손 보상이 안 되는 것 아니냐”는 가입자 문의가 이어지고 있다.

그동안 비급여였던 도수치료는 병원마다 가격 차이가 컸다. 1회 평균 약 11만원으로, 보조적 치료인데도 경증 환자가 실손보험을 통해 한 해 수백 번 받는 사례가 발생했다. 실손보험사가 부담하는 도수치료비만 연간 1조4000억원 규모로, 손실은 전체 가입자의 보험료 인상으로 이어졌다.

관리급여 전환은 이런 구조를 개선하기 위한 조치다. 도수치료 가격은 1회 4만3850원으로 통일됐고 본인부담률은 95%가 적용된다. 치료 횟수는 주 2회·연 15회로 제한된다. 다만 수술·골절로 인한 관절 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있으면 의사 판단에 따라 연 24회까지 인정된다.

체외충격파는 대한의사협회의 자율 가이드라인에 따라 부위당 6회·연 12회까지 실손 보상이 인정된다. 실제 부담액과 보험금은 가입 시기와 약관, 자기부담금에 따라 달라질 수 있다.

제도 변화가 대다수 가입자에게 미치는 영향은 크지 않을 전망이다. 2025년 실손 청구자료를 보면 도수치료 이용자의 약 95%는 연간 15회 이하, 약 98%는 24회 이하였다. 반복적으로 과잉 치료를 받은 일부 이용자를 겨냥한 제도라는 게 보험업계 설명이다.

결국 이번 개편은 치료받을 권리를 빼앗는 게 아니라, 값도 횟수도 병원 손에 맡겨져 있던 비급여 치료를 필요한 환자에게 적정 가격·횟수로 되돌리는 작업에 가깝다.

보험금 보완 요청이 가장 많이 발생한 유형은 여러 차례의 치료비를 미리 내는 ‘일괄결제’다. 여러 회차의 치료비를 한꺼번에 결제했더라도 보험사는 실제 치료가 이뤄진 날짜와 금액을 기준으로 보험금을 지급한다. 받지 않은 치료비는 실제 치료 후 관련 서류를 추가로 제출해야 한다.

영수증만 제출하면 추가 서류 요청으로 보험금 지급이 늦어질 수 있다. 일괄결제했다면 회차별 치료 내용과 금액이 적힌 진료비 세부내역서를 함께 챙겨야 한다.

보험업계 관계자는 “진료비 세부내역서를 확인해 실제 진료받은 날 발생한 금액을 기준으로 지급하고, 나머지는 실제 치료가 이뤄진 뒤 추가 서류 제출 시 확인 후 지급한다”고 말했다.

연간 15회를 넘어 24회까지 예외를 인정받으려면 의사 소견서도 필요하다. 소견서에는 관절 구축·강직이 발생한 부위와 원인, 정상 가동범위와 비교한 움직임 제한 정도, 추가 치료 필요성 등이 담겨야 한다. 단순히 ‘통증이 계속된다’는 내용만으로는 인정받기 어렵다.

체외충격파는 최초 시술일부터 1년을 기준으로 횟수를 계산한다. 치료 부위는 어깨·팔꿈치·고관절·무릎·발목·족부·척추 등 7곳으로 구분하며 좌우는 같은 부위로 본다. 양쪽 어깨에 한 번씩 받으면 어깨 치료 횟수로 2회가 누적된다.

누적 횟수는 보험사 전산에서 관리하며 한도 초과가 예상되면 보험금 지급 단계에서 안내한다. 보험업계는 시행 직전 일부 의료기관의 패키지 결제 유도 제보가 있었지만, 6월 말 유의미한 청구 급증은 확인되지 않았다고 설명했다. 박성준 기자


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