도수치료 보험금 암·뇌심혈관 첫 추월…지난해 실손 적자 1.9조

입력 2026-06-03 12:00:00 수정 2026-06-03 09:13:42

실손 적자폭, 전년 대비 15.6% 확대

도수치료 2.7조>암·뇌심혈관 2.6조

손해율 악화 보험료 인상 및 분쟁 야기

지난해 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원을 기록해 실손보험 적자 폭을 키웠다 [게티이미지뱅크 제공]

[헤럴드경제=박성준 기자] 실손의료보험 시장이 외형 성장을 이어갔지만, 적자의 골은 더 깊어졌다. 보험료 수익이 18조원을 넘기는 동안 지급보험금이 더 빠르게 늘면서 손해율이 악화했고, 가입자 보험료 인상과 보험금 분쟁이라는 부메랑으로 돌아올 수 있다는 우려가 제기된다.

금융감독원이 3일 발표한 ‘2025년 실손보험 사업실적(잠정)’에 따르면 지난해 실손보험 보험 손익은 1조8700억원 적자로, 전년(1조6200억원 적자)보다 적자폭이 2500억원(15.6%) 커졌다. 보험료 수익에서 발생손해액과 사업비를 뺀 수치다.

수익성을 가르는 경과손해율은 101%로 전년(99.3%)보다 1.7%포인트 올랐다. 손익분기점이 약 85% 수준인 점을 고려하면 손해 구조가 고착화한 셈이다. 세대별로는 3세대(120.3%)와 4세대(115.1%)가 100%를 크게 웃돌았고, 보험료 조정 효과가 쌓인 1세대(102.3%)와 2세대(93.1%)는 상대적으로 낮았다.

시장 규모는 성장했다. 지난해 말 보유계약은 3622만건으로 1년 새 26만건(0.7%) 늘었고, 보험료 수익은 18조원으로 1조6000억원(10%) 증가했다. 그러나 지급보험금이 17조원으로 11.4% 늘며 보험료 인상률을 앞질렀다. 보험사가 거둬들인 돈보다 내준 돈이 더 가파르게 불어난 것이다.

적자를 키운 핵심은 비급여 진료다. 지난해 비급여 지급보험금은 9조7000억원으로 전체의 57.1%를 차지했다. 특히 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7000억원으로, 암·뇌심혈관 등 중증질환 보험금(2조6000억원)을 처음으로 넘어섰다. 과잉 사용 우려가 큰 통원 비급여주사제(영양제 등) 보험금도 1조원에 달했다.

신의료기술 영역도 급증세다. 로봇수술 보험금은 1년 새 72.4% 뛰었고 ▷전립선결찰술(64.6%) ▷하이푸시술(46%)도 큰 폭으로 늘었다. 신경성형술 등 일부 고액 치료는 줄었지만, 입원 필요성 인정을 둘러싼 분쟁이 이어지며 지난해 실손 분쟁의 약 20%를 차지했다.

금감원은 손해율 악화가 향후 보험료 추가 인상 요인이 될 뿐 아니라, 보험사가 지급 기준을 강화하는 과정에서 소비자 분쟁을 키울 수 있다고 진단했다. 그러면서 과잉 의료 이용을 억제하기 위해 5세대 실손보험 안착을 유도하고, 부당한 심사 행태에 대해서는 즉시 현장 조사에 나서겠다고 강조했다.

한편, 5세대 실손은 비중증 비급여의 자기부담률을 50%로 높이고 도수치료·비급여주사제 등 과잉 유발 항목의 보장을 줄이는 방향으로 지난달 6일 출시됐다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 낮은 수준으로 책정됐다. 금감원은 2021년 7월 도입된 4세대 가입자의 재가입(전환)을 다음 달부터 순차 추진할 계획이다.