1세대 실손보험은 ‘약관’ 없어서 분쟁

하급심에서 판결 엇갈리자

대법, 기준 제시…보험사 측 손 들어줬다

대법 “1세대 실손 ‘본인부담상한제’ 초과액 지급 의무 없어”
대법원. [헤럴드경제DB]

[헤럴드경제=안세연 기자] 1세대 실손의료보험 가입자와 보험사 간 다툼이 이어졌던 ‘본인부담상한제’ 초과액 지급 여부에 대해 대법원이 첫 판단을 내놨다. 그간 하급심에선 판결이 엇갈렸는데, 대법원은 “본인부담상한액을 초과하는 부분은 실손보험금 지급 대상이 아니다”라고 명확히 기준을 제시했다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 대법관 서경환)는 1세대 실손보험 가입자가 현대해상화재보험을 상대로 제기한 보험금 소송에서 이같이 판시했다. 대법원은 현대해상 측 손을 들어줬다.

양측의 분쟁은 2021년 10월, 1세대 실손보험 가입자인 A씨가 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구하면서 발생했다. 하지만 현대해상 측에선 본인부담상한액을 초과하는 금액은 실손보험 지급 대상이 아니라고 봤다. 국민건강보험공단에서 환급받기 때문이다. 본인부담상한제란 공단에서 의료비에 대해 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 부담해주는 제도다.

이러한 분쟁은 A씨 외에도 많았다. 2009년 9월까지 판매된 1세대 실손보험은 ‘본인부담금 상환제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다’라고 명시된 표준약관이 없었기 때문이다. 2세대 이후 실손보험부터 해당 약관이 만들어졌다. 결국 1세대 실손보험의 경우 하급심 재판 결과가 엇갈리는 등 혼란이 이어졌다.

이번 사건의 경우에도 1심에선 보험사가 승소했지만 2심에선 “초과액까지 지급하라”고 하며 보험사가 패소했다. 하급심에서 판결이 엇갈렸지만 대법원은 보험사 측 승소 취지로 판단했다.

대법원은 “계약 내용상 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 보는 게 타당하다”며 “본인부담상한액을 초과해 공단에서 환급받은 부분은 위 특약의 보상대상이라고 할 수 없다”고 판단했다.

이어 “보상대상에 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있으므로 법령 해석의 통일을 위하여 판단한다”며 “다수의 소액사건이 하급심에 있을 뿐 아니라 재판부에 따라 판단이 엇갈릴 경우 법적 안정성을 해칠 것이 우려된다”고 설명했다.

대법원 관계자는 “국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 보인 첫 판결”이라고 의의를 밝혔다.