[헤럴드경제=서지연 기자] 금융감독원이 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다고 안내했다. 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 가능하다.

23일 금감원은 상해·질병보험에서 주요 민원사례를 안내했다. 우선 수술비 보험금은 ‘~술‘, ‘~수술‘이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.

약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.

입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도가 있어, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

또한, 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주해 입원일수를 더해 계산한다.

암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다는 점도 알아둬야 한다.

약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다.

예컨대 주치의 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있지만 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등이다.

암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정해야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다.

뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다.

보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있는 점도 알아둬야 한다.