국민건강보험 본인부담상한제는 건강보험 가입자의 소득구간별로 부담할 의료비 상한액을 두고 이를 초과해 부담한 금액을 돌려주는 제도를 말한다.

그런데 실손보험 가입자가 의료비 보험금을 청구하면 보험회사가 환급금을 공제하고 지급하는데 이에 대해 ‘보험회사의 부당이득’이냐, ‘정당한 보상 방식’이냐를 두고 논란이 끊이지 않고 있다.

환급금을 실손보험금에서 공제해서는 안 된다는 주장의 근거는 첫째, 환급금을 보상하지 않는다는 약관 조항이 마련된 것은 2009년 9월 28일 표준약관이 제정된 2세대 실손보험부터이기 때문에 그 이전에 가입한 1세대 실손 가입자에게까지 소급해 적용해서는 안 되며 둘째, 본인부담상한제는 코로나 재난대책지원금처럼 보건당국이 환자의 의료비 부담 경감 차원에서 시행하는 정책인 만큼 보험회사가 관여할 대상이 아니라는 것이다.

이에 반해 환급금은 실손보험의 보장 대상이 아니라는 주장은 실손보험은 원래 ‘본인이 실제로 부담한 의료비’를 보상하는 상품이므로 환급금만큼 줄어든 본인 부담 의료비만 보상하는 것이 타당하고, 약관에 면책 조항이 신설된 것은 이를 명확히 한 것이지, 보상 기준이 달라진 것은 아니라는 것이다.

결국 초과 환급금이 보건정책상 지원금으로 볼 것인지, 건강보험법상 본인부담액의 정산(차감) 항목으로 볼 것인지가 쟁점이라 할 것인데 이에 대해 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서는 본인부담액에서 차감돼야 할 항목이라고 조정 결정(2010-69호, 2010년 7월 27일)했고, 환자가 보험회사로부터 지급받은 환급금은 부당이득에 해당한다는 대법원 판결(대법원 2016년 2월 18일. 선고 2015다246957)이 있어 이를 근거로 현재의 보상 방식이 정착됐다. 최근에서 환급금을 지급하라는 하급심 판결도 내려지고 있으나 반대의 경우도 있어 보상 불가 입장이 유지되고 있다.

고질적인 환급금 보상 논란에 대해 보험업계가 흔들림(?) 없는 입장을 고수하는 것은 백내장 수술비를 필두로 도수 치료 등 각종 실손보험 비급여 누수로 인한 만성적인 적자 상황에서 마땅한 대책 마련도 쉽지 않고, 무엇보다도 환급액을 지급하는 만큼 국민보험인 실손보험료를 손쉽게 올릴 수 없는 현실적인 문제가 가장 큰 이유가 아닐까 싶다.

그런 의미에서 환급금 이슈는 실손보험의 전반적인 문제와 연계해 접근할 필요가 있다고 본다.

다만 최근 본인부담상한제와 관련해 실손보험금과 환급금의 이중 수령이 과도한 의료 이용을 부추길 수 있다는 인식이 확산되면서 ‘이중으로 지급하는 것이 맞느냐’가 아니라 ‘이중으로 지급하지 않으려면 어떻게 하느냐’로 논의의 방향이 바뀐 양상이다. 결국 해묵은 본인부담상한제 환급금 논란은 ‘실제 환자가 부담한 의료비’만 보상하는 ‘실손 보상’ 방향으로 정리될 것으로 보이며, 보험금과 소득 확정 후 다음 해에 돌려받는 환급금의 수령시기와의 차이로 인한 환자의 일시적 경제적 부담 등 부수적인 문제도 조만간 해법을 찾을 것으로 예상된다.

최근 과거와 달리 보건당국과 금융당국이 건강보험과 실손보험의 지속 가능성 제고를 위해 함께 노력하는 모습이 자주 눈에 띄는데 비급여 누수, 급여 건전성 악화, 보험료 인상으로 이어지는 악순환의 고리를 끊고 정상적이고 공정한 공사(公私)보험 운영을 통해 가뜩이나 고물가에 지친 국민이 저렴한 보험료로 양질의 의료 서비스를 받을 수 있는 풍토가 조성되기를 기대해 보고, 가장 큰 이해당사자인 의료계도 이에 적극 참여해 공정하고 합리적인 해법을 찾는 데에 지혜를 모아주었으면 하는 바람이다.

이후록 법무법인 율촌 수석전문위원