［헤럴드경제=한희라 기자］애매한 문구 때문에 보험금 분쟁 가능성이 제기된 치매보험 약관이 개선된다.

2일 금융감독원은 자기공명영상(MRI)·컴퓨터단층촬영(CT) 등 뇌영상검사 결과가 없어도 신경과 또는 정신건강과의 치매전문의에 의해 치매로 진단되고 보장대상 'CDR척도(Clinical Dementia Rating Scale)'에 부합하는 경우 보험금을 받을 수 있도록 한 개선안을 발표했다.

개선안에 따라 치매보험금 지급 및 소비자 안내 등 적정 이행 여부를 모니터링하고 보험금 지급 여부에 대한 검사도 실시할 예정이다.

치매보험 판매 건수

지난해 하반기부터 판매가 급증한 치매보험 중 일부 상품은 약관에 치매로 인정받아 보험금을 받으려면 뇌 영상 검사에서 치매 진단을 받아야 한다는 내용을 담아 민원이나 분쟁 발생 가능성이 제기됐다.

보험 계약자는 전문의가 실시하는 인지 및 사회 기능 검사인 'CDR척도'에 따라 보험금을 지급받는 것으로 이해하고 있으나, 일부 보험사는 MRI 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수 조건으로 요구하면서다.

이에 금감원은 대한치매학회 및 보험상품자문위원회(금감원, 보험전문가, 법률전문가 등)의 심의 및 업계 의견 수렴을 거쳐 '치매 진단기준'이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선했다.

개선된 약관은 "치매의 진단은 치매 전문의의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 신체진찰과 신경계진찰, 신경심리검사, 일상생활능력평가, 검사실검사, 뇌영상검사 등 해당 치매의 진단 및 원인질환 감별을 위해 의학적으로 필요한 검사 및 그 결과에 대한 종합적인 평가를 기초로 정해진다"고 기술했다. 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있음을 명확히 했다.

다만 보험사는 치매상태의 조사나 확인을 위해 필요한 경우 계약자 또는 피보험자에게 치매의 진단을 위해 실시한 검사결과 제출을 요청할 수 있다고 명시했다. 모럴 해저드(도덕적 해이)를 막기위한 예방 장치다.

또 일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급 조건으로 '특정치매질병코드'에 해당되거나 치매 약제를 일정기간(30일 이상) 처방받을 것을 추가 요구하는 문제점도 개선했다.

의료자문 결과에 의하면 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약사실 등은 치매진단시 필수 조건이 아니다.

이에 합리적 근거 없이 약관에 치매보험금 지급조건으로 추가된 특정치매질병코드 및 약제투약 조건 등을 삭제했다. 다만 보험료 산출 시 사용된 보험금 지급통계 등의 근거가 있는 경우에 한하여 약관상 특정 치매질병 코드 조건을 추가할 수 있게 했다.

강한구 금감원 보험감리국장

금감원 보험감리국 강한구 국장은 "보험사의 의견을 수렴해 약관 개선안을 만들었다. 소비자와 보험사간 치매보험금 지급 관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있게 될 것"이라면서 "보험금 지급 검사 때 치매 보험금을 중점 항목으로 다루겠다"고 말했다.

3월말 현재 치매보험 보유계약은 377만 건에 달한다. 지난해말 이후 경증치매 보장을 확대한 상품이 늘면서 올들어 1~3월 치매보험 신규가입은 약 87만7000건 늘었다.

금감원은 이번달 약관 변경권고를 거쳐 오는 10월부터 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다.

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