진단도 보험사 자문의에 맡겨
국회 입법처 “표준약관 필요”
[헤럴드경제=신소연 기자]암 발병율이 점차 높아지면서 암보험 수요가 느는 가운데, 정작 암에 걸리면 보험금 타기가 어렵다는 지적이 제기됐다. 약관상 보장할 수 있는 암의 규정이 불분명하다는 분석이다.
3일 보험권에 따르면, 지난해 암보험 민원건수는 673건으로, 전년(588건)보다 14.5% 증가했다. 이중 피해구제 건수는 140건에서 201건으로 43.6% 증가했다. 그만큼 보험금 지급을 두고 소비자와 보험사간 이견이 컸던 셈이다.
암보험금 분쟁이 늘어난 것은 약관 중 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 수술ㆍ입원ㆍ요양한 경우 암보험금을 지급한다’라는 규정이 모호하기 때문이다. 국회입법조사처가 발간한 ‘암보험 약관의 문제점 및 개선과제’에 따르면, 소비자와 보험사 간 해석의 차이가 발생, 보험사가 수술비, 입원비 등을 지급하지 않는 사례가 늘고 있다는 지적이다.
한국소비자원에 따르면, 암 합병증으로 수술을 받은 경우 A보험사는 1회에 한해 수술비를 지급했지만, B보험사는 암의 직접적 치료가 아니기 때문에 보험금 지급을 거절했다. 암 수술 후 암 요양병원에 입원 치료를 받은 경우에도 입원급여를 지급한 보험사가 있는가 하면, 직접적 치료로 인정하지 않아 입원 급여금 지급을 거절한 회사도 있었다.
암 진단 여부를 주치의가 아닌 보험사 자문의사에 맡기는 것도 문제라는 지적이다. 의학기술 발전으로 암에 대한 의학적 판단기준이 변하다보니 분쟁이 많아 종합병원 소속 전문의들도 보험금 분쟁에 제3자로서 의학적 소견을 밝히는 것을 기피하는 분위기다. 그만큼 외부 전문가로부터 소견서를 받기 어려워진 것이다. 또 보험사가 비용을 부담하기 때문에 일부 의사들이 불공정한 의학적 판단을 할 수도 있다는 지적이다.
약관상 자문의가 주치의가 아닌 해부병리의사인 점, 암보험 지급 기준일이 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고일인 점도 소비자에게 사전고지 되지 않으면 혼란을 줄 수 있다.
이에 따라 암보험 약관에 구체적인 보험금 지급 기준을 명확히 해야 한다는 지적이다. 또 소비자들이 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 건강보험심사평가원이 암 치료를 직접적 목적으로 한 의료행위에 대한 판단을 내리거나, 국가 주도의 질병감정시스템 구축도 필요하다는 주장도 있다.
김창호 국회입법조사처 조사관은 “보험금 지급 기준을 보험사가 자의적으로 해석하는 것은 지양되야 한다”라며 “소비자보호 강화 측면에서 약관규정의 구체화하는 한편 암보험과 같이 국민이 많이 가입하는 질병보험에 대해선 표준약관 제정도 필요하다”라고 말했다.
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