질병분류코드 상향조정시

지불금액 차액 보상 가능



질병으로 인해 받은 보험금에도 소급적용 규칙이 적용된다. 이에따라 경미하게 분류됐던 질병이 중한 것으로 재분류되어 지급보험금이 많아질 경우 차액만큼을 다시 청구해 받을 수 있게 됐다. 다만 청구권 소멸시효를 넘기지 않은 상태라야 가능하다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 21일 이같은 내용으로 보험금 소급적용에대한 보험사와 고객간의 분쟁에대해 유권해석했다. 이는 판례와 같은 효과를 지닌다.

지난해 8월 K씨는 7세인 아들이 ‘랑게르한스세포조직구증’이란 경계성종양 진단을 받아 보험회사로부터 400만원의 보험금을 지급받았다.

그러나 올해 1월 한국표준질병 분류표가 개정되면서 랑게르한스세포조직구증은 암으로 분류됐다. K씨의 아들의 어린이보험 약관에는 암 진단을 받으면 5000만원의 다발성 소아암 진단급여금 청구가 가능하다는 내용이 포함돼 있었다. K씨는 이에 4600만원의 보험금을 추가로 청구했지만 보험회사는 “올해 1월 변경된 질병분류코드는 올해 이후 발병한 경우에만 적용된다”고 지급을 거절했다.

그러나 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 질병분류코드가 상향조정되면 이미 해당 질병으로 보험금을 탄 고객도 소급해 보상을 받을 수 있다고 밝혔다. ‘개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있을 경우에는 그 질병도 포함한다’는 어린이보험 약관의 의미가 명확하지 않기 때문이다.

질병분류코드 변경 이후에 새롭게 발병한 경우만 보상한다는 의미인지, 아니면 이전에 발병했더라도 K씨의 아들처럼 새롭게 진단을 받을 수 있으면 소급해 보상한다는 의미인지 분명치 않다면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 것이다.

금감원 관계자는 “앞으로도 비슷한 분쟁이 발생하면 이번 결정이 처리 기준이 될 수 있다”며 “약관 내용이 명확하지 않아 여러 의미로 해석될 때는 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 게 원칙”이라고 말했다.

윤정현 기자/hit@heraldcorp.com