계절의 여왕이라는 5월이 순식간에 지나고 본격적으로 시작된 무더위와 함께 2024년도 어느덧 중반에 접어들고 있다. 중간 점검 차원에서 화두가 되었던 이슈를 되짚어 보면 역시 의료 개혁을 둘러싼 분쟁, 그리고 이와 전혀 무관하지 않은 실손보험 문제를 빼놓을 수 없을 듯하다.

최근 금융감독원의 발표에 따르면 작년 말 기준 실손보험 건수는 3억5779만건으로 전년보다 14만건이 늘었으며, 이에 따른 2023년 보험료 수익은 14조4000억원으로 전년보다 1조2000억원이 늘기는 했으나, 보험손익(보험료수익·발생손해액·실제사업비)은 마이너스(-) 1조9700억원으로 전년(-1조5300억원) 보다 오히려 적자폭이 약 4000억이나 커졌다고 한다.

이러한 적자 구조가 만성화되면서 일부 보험회사는 실손보험 판매를 아예 중단하는 지경에 이르고, 매년 보험료 인상에 따른 국민부담 가중이 늘어나면서 정부도 의료개혁 추진사항의 일환으로 실손보험 개선을 포함시킨 것으로 보인다. 올해 초 필자가 ‘실손보험 분쟁의 본질과 해법’이라는 주제에서 다룬 바와 같이 실손보험 문제의 가장 근본적인 원인이 ‘비급여 가격의 적정성’인 만큼 이에 대한 국민적 합의 없이는 앞으로도 뾰족한 해법을 찾기는 어려울 것으로 보인다.

즉, 정부가 관리하는 일부 품목을 제외하고, 시장에서 거래되는 모든 재화와 용역의 가격은 ‘수요와 공급’에 따라 결정되기 마련인데, 의료기관이 제시하는 비급여 재화나 용역의 가격은 사실상 공급자가 결정하고 수요자는 그대로 받아들여야 하는 상황의 변화가 없는 이상, 비급여 비용은 물가상승률 이상으로 오를 가능성이 높고, 이로 인한 실손보험 적자폭은 더욱 심화될 것이며, 결국 선의의 보험계약자들의 보험료 부담은 커질 것이다.

실손보험 비급여 보험금이 늘어나는 이유는 따지고 보면, 비급여 치료의 확대와 비급여 가격의 상승으로 구분할 수 있다. 여기서 비급여 치료의 필요성이나 방법은 의사의 진료재량권이 인정되는 영역이므로 제3자가 이러니 저러니 간여하기 어려운 측면이 있으나, 비급여 수가가 과잉진료를 유도하는 일부 사례가 있는 것으로 보인다.

이런 측면에서 통원치료가 가능한 환자를 무리하게 입원시키는 관행이 하루속히 개선되어야 하며, 병원이 일방적으로 정한 비급여 가격이 적정한 것인지 어느 정도는 환자들이 가늠할 수 있도록 하는데 필요한 정보를 제공하는 일도 실손보험 개선에 있어서 매우 중요한 부분이라고 할 수 있다.

실손보험 개선 명분으로 제4세대 상품이 나온 것이 2021년 7월인데 앞으로 몇 세대 상품이 나오더라도 과잉 진료 문제와 영업기밀처럼 여기는 비급여 책정 과정의 투명성이 확보되지 않는 한 4000만에 육박하는 실손보험가입자들의 부담은 줄지 않을 것이다. 이를 위해서는 의료기관의 진료재량권이 남용되지 않도록 꼼꼼하게 살펴보는 것이 중요할 것이며, 이를 위해 보건·금융당국이 나서서 의료·보험업계가 머리를 맞대고 상생할 수 있는 방안을 모색해 줄 것을 제안한다.

모쪼록 의료기관, 보험업계, 당국 등 모든 실손보험 시장 참여자가 조금씩 양보해 고령화시대를 맞는 국민들이 적은 부담으로 실손보험을 건강안전망으로 안심하고 활용할 수 있는 날이 하루 빨리 오기를 기대해 본다.

이후록 법무법인 율촌 수석전문위원