#. 20대 여성 A씨는 코 성형 상담을 위해 성형외과를 찾았다가 비밸브재건술을 받았다. A씨의 실손보험 가입 여부를 확인한 병원이 보험 처리가 가능하다며 권유한 탓이다. A씨는 수술 후 보험금을 청구했으나, 젊은 여성의 성형외과 내원을 의심한 보험사는 수술 전 시행한 검사에 대해 의료자문을 시행했다. 그 결과, 의무기록에 기재된 비밸브 협착, 비중격만곡, 코선반 비대 등이 확인되지 않았다.

#. B씨는 피부건조증(진단코드 L853), 상세불명 접촉피부염(L259) 진단을 받고 경기 동탄시의 한 피부과에서 키오머3 시술을 받았다며 실손보험금을 청구했다. 보험사가 의무기록을 확인한 결과 ‘울쎄라600샷(목주름·심부볼·이중턱만)+키오머3or리쥬에이드’로 기재돼 있었다. 키오머3 치료를 받았다면서 주름개선 목적의 울쎄라 시술까지 보험금을 청구한 것이다.

보험사기의 심각한 문제 중 하나는 평범한 사람들도 누구나 범죄자로 전락할 수 있다는 점이다. 사회관계망서비스(SNS), 유튜브 등을 통해 전파되는 ‘꿀팁’이 보험사기 범행에 가담하게 만드는 덫이 될 수 있다는 사실을 알아채기 어렵기 때문이다.

▶“비용부담 없이 예뻐져요” 꿀팁으로 둔갑한 보험사기=헤럴드경제가 포털사이트와 온라인 커뮤니티, SNS 등을 살펴본 결과, 성형외과·피부과에서 이뤄지는 시술·수술에도 실손보험 적용을 받을 수 있다고 알리는 글들을 어렵지 않게 찾아볼 수 있었다.

실손보험이 적용되는 항목을 치료한다는 명목으로 보험금을 청구하고, 성형수술을 겸하면 된다는 내용이 대부분이었다. 실손보험 적용이 가능하도록 이비인후과·유방외과 등 다른 과목의 전문의와 협진을 진행하고 치료 목적의 소견서를 작성해 주는 병원들의 정보를 주고 받는 글도 많았다.

실손보험과 묶여 주로 거론되는 성형수술로는 코 수술과 가슴 수술, 지방흡입 수술 등이 있었다. 코 수술의 경우, 비중격만곡증, 비밸브 협착증 등으로 인한 비염, 코막힘을 해결하면서 외모 개선 효과까지 누릴 수 있다는 이른바 ‘기능코+미용코’ 수술 정보가 활발하게 공유되고 있었다. 원활한 보험금 청구를 지원하는 ‘공장형’ 기능코 전문 성형외과에 대한 관심이 컸다.

가슴 수술도 비슷했다. 가슴 확대·거상 수술시 양성종양 제거를 위한 맘모톰 수술이나 부유방 유선조직 제거 수술을 같이 해 실손보험금을 청구하는 것이 ‘노하우’처럼 통하고 있었다. 지방흡입 수술은 병원 상담시 초음파 검사를 통해 실손보험이 적용되는 유선조직 제거 수술을 같이 진행하는 사례가 적지 않았다.

보험업계에서는 이런 수술·시술이 치료 목적을 앞세우지만 미용 목적이 더 크다는 점에서 문제가 있다고 보고 있다. 실손보험 가입자를 대상으로 한 돈벌이 수단으로 악용되고, 그 과정에서 외모 개선을 원하는 소비자들을 보험사기 가담자로 만들고 있다는 것이다.

알레르기성 비염의 경우, 구조적인 부분(비중격)을 치료한다며 ‘기능코’ 성형수술 대상으로 광고되고 있지만, 근본적으로 알레르기 원인물질(항원)을 피하기 어렵기 때문에 회피요법과 동반한 적절한 약물치료로 증상을 조절하는 것이 낫다고 본다.

또한 인터넷, SNS를 통해 실손보험을 악용하는 노하우가 퍼지면서 ‘의료쇼핑’ 행위가 만연해지고, 보험사기가 될 수 있다는 의식 없이 실손보험 가입자들이 의사에게 먼저 치료 목적 소견서나 진료비 페이백 혜택 등을 요구하는 사례까지 유발하고 있다.

▶“보험사에 협조말라” 지급심사 협조 거부가 똑똑한 소비자?= 보험업계에서는 보험사에 대한 부정적 이미지를 부채질하는 콘텐츠에 대한 우려의 목소리도 나온다. 보험금 지급심사를 위한 보험사의 요청에 일절 협조하지 말라는 내용에 반복 노출된 실손보험 가입자가 콘텐츠의 진위 여부를 확인하지 않고 그대로 따라할 가능성이 크기 때문이다.

실제로 유튜브만 보더라도 보험사가 보험금 지급심사를 위해 의료자문 실시를 위한 동의를 요청하거나 추가 서류 제출을 요구할 경우 절대 협조해서는 안 된다는 영상이 수두룩했다. 해당 영상들은 보험사의 이런 요청 자체가 보험금을 지급하지 않으려는 의도가 깔린 ‘꼼수’라는 주장을 펼치고 있었다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급심사 과정에서 제3의 전문가에게 자문을 구하는 제도다. 비급여 항목에 대한 보험금 청구가 과도하게 이뤄졌거나 치료가 정말 필요한지 확인하고자 할 때 활용된다. 최근 백내장 등 비급여 항목을 노린 보험사기가 급증하면서 의료자문 이용도 늘어나는 추세다. 강승연·서정은 기자