[헤럴드경제=한희라 기자]급여·비급여를 주계약과 특약으로 분리한 ‘4세대 실손보험’이 오는 7월 출시된다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 300만원이 넘는 경우 최대 300%까지 보험료가 할증되고, 반대로 비급여 보험금을 받지 않았다면 할인된다.

30일 금융감독원은 실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관을 개정한다고 예고했다. 금융당국은 지난해 12월 실손보험 손해율이 커지고 보험사들의 적자폭이 늘어나자 보험 가입자의 자기부담률을을 높이고, 건강보험 적용이 안 되는 비급여 진료 항목을 따로 분리하는 내용의 상품구조 개편안을 발표했다.

실손보험 상품 구조는 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리된다. 필수치료인 급여의 보장은 확대하고, 환자 선택사항인 비급여에는 보험료 할인·할증 혜택을 적용한다.

실손보험 급여 부분의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 다만 도덕적 해이를 막기 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험을 가입하면 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장하는 내용도 추가된다.

피부질환 가운데는 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장받을 수 있게 한다.

비급여 진료에 대해선 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증한다. 실손보험은 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%로 비급여 의료이용이 전체 보험료를 높인다는 지적이 있어 왔다. 의료이용량이 많은 경우 기준 보험료 대비 최대 300% 할증 혜택이 주어진다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

도수치료에 대해서는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회를 추가로 보장한다. 비타민, 영양제 등 비급여주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항이나 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장하는 방식으로 변경됐다.

또한 자기부담 비율을 급여는 현행 10%에서 20%로, 비급여는 현행 20%에서 30%로 변경한다. 금감원은 자기부담비율이 높아지는 대신 보험료 부담은 낮아질 수 있다고 설명했다.

금감원 관계자는 “자기부담비율 상향으로 기존 실손 대비 보험료가 10~70% 저렴해질 것으로 기대된다”며 “앞으로 불필요한 의료이용량이 줄어 기존 실손보험 보험료보다 더욱 저렴해질 것으로 전망한다”고 말했다.

기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원할 경우, 쉽게 전환할 수 있는 전환 표준 절차도 마련했다. 4세대 실손으로 전환 시 보험사의 심사를 최소화한다. 계약전환은 활성화하되, 전환시점의 불완전판매 예방을 위해 전환철회 기간은 6개월로 한다. 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축한다.

금감원은 내달 17일까지 ‘보험업감독업무시행세칙 개정 예고(안)’을 금감원 홈페이지를 통해 사전예고한다. 사전예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다.

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