감사원 “진료·원가정보 표준화 전무”
진료비 비교불가 청구하는대로 지급
건강보험 확대불구 국민의료비 증가
복지부 “항목·원가표준화 작업 진행”


25세 여성(무직) A씨는 집에서 가구를 옮기다 넘어져 허리와 목을 다쳐 16일간 입원해 치료를 받았다. 그녀에게 청구된 진료비는 581만7500원. 특히 이 중 ‘도수치료’로 청구된 금액이 무려 560만원이었다. 도수치료란 일종의 물리치료로 물리치료사가 두 손을 이용, 마사지를 통해 통증을 완화하는 치료기법을 뜻한다. 법정 도수치료 수가기준에 따르면 산재 및 자동차보험 수가는 회당 1만6520원이다. 하지만 건강보험 중 비급여로 인정된 도수치료의 수가는 의료기관 자율로 정할수 있도록 돼 있어 치료비는 수십배로 부풀려진다.

동일한 진료행위인데도 의료기관마다 전문성 등을 내세워 치료비는 부르는 게 값이 되고 있다. 반면 환자에게 청구된 치료비에 대한 적적성을 확인할 수 있는 방법은 전혀 없다. 이처럼 의료비 산정에 투명한 기준이 마련돼 있지 않아 병의원들의 진료비 과잉 청구여부를 확인할 수 없고, 심지어 과잉청구를 부추기는 원인이 되고 있다는 지적도 나온다.

특히 우리나라의 경우가 심각하다는 게 대체적이다. 국내 의료체계는 급여와 비급여를 병의원 임의대로 적용해 진료가 가능하다는 점을 일부 의료기관이 악용, 급여항목의 진료보다 단가가 높은 비급여 항목의 비중을 높여 손쉽게 이익을 보전하고 있다는 지적이다.

▶“원가도 진료정보도 알수 없어”…비급여 진료비 ‘부르는 게 값’=감사원의 감사 결과에 따르면 비급여의 진료 정보와 원가 정보의 표준화가 돼 있지 않아 의료기관마다 진료비용이 제각각인 것으로 드러났다.

감사원은 우리나라 건강보험의 경우 급여 목록과 질병 치료 목적의 법정 비급여 목록만 고시된 채 이외 예방 또는 미용, 성형 목적의 선택적 비급여 등 비급여 항목 목록은 전무하다고 지적했다. 또 의료기관이 비급여 항목의 정의를 명확히 하고, 의사협회 또는 건강보험심사평가원에 신고하도록 하는 등의 비급여 항목 표준화를 위한 제도적 장치도 없다고 지적했다. 이 처럼 비급여 의료행위의 명칭과 그 범위 또는 분류에 대한 통일된 기준이 없어 의료기관간 가격 비교는 물론 질병별 진료비용, 행위별 원가보전율 등 객관적인 진료정보와 원가 정보 산출이 불가능한 실정이라고 감사원은 지적했다.

쉽게 말해 비급여 진료비가 주먹구구식으로 산출돼 청구되고 있는 셈이다. 비급여 진료항목이 표준화되지 않은데 따른 부작용은 심각했다. 감사원이 지난 2013년 한해동안 건강보험심사평가원이에 제출된 비급여 항목을 분석한 결과 총 1만6680개 항목 중 명칭이나 코드가 표준화돼 있어 가격비교가 가능한 항목은 1611개(9.7%)에 불과했다.

나머지 1만5069개(90.3%) 항목은 그 명칭이나 코드를 병원마다 제각각 사용하고 있어 가격비교가 아예 불가능했다. 원가계산 표준지침도 없어 객관적인 원가정보를 산출하지 못하는 사례도 수두룩 했다. 병원마다 청구하는대로 진료비를 지급해야 하는 실정인 셈이며, 청구된 진료비에 대한 적정성을 확인, 통제할 수 있는 장치도 전무하다는게 감사원의 지적이다.

▶비급여 진료정보ㆍ원가정보 부재…보건의료정책 실효성 발목=감사원이 비급여 항목별 가격과 사용량 등 진료정보와 인건비 세부내역 등 원가정보 기초자료가 없어 보장성 강화에 초점을 둔 보건의료정책 추진에 혼선을 주고 있는지도 감사과정에서 확인했다. 하지만 진료비 증가의 문제점과 원인을 파악조차 할 수 없었다.

이는 건강보험 보장성 강화에 필요한 비급여 항목의 가격와 사용량 등 비급여 진료 기초 자료와 재료비 등 의료행위별 원가계산에 필요한 기초자료를 구할 수 없었기 때문이다. 감사원은 결국 급여 확대를 통해 건강보험 재정을 추가로 투입해도 다른 비급여 항목의 지금과 같은 비정상적인 진료비 증가를 해소할 수 있는지에 대한 해답을 찾지 못했다.

결론적으로 국민의료비가 증가하고 정부의 건강보험 급여 확대 정책에서 불구 건강보험 보장률이 수년간 정체 또는 낮아지고 있는 점은 비급여 비용증가를 효과적으로 관리하지 못했기 때문이란 게 감사원의 분석이다.

감사원은 “비급여 서비스는 공급자가 가격을 결정하고, 그 선택권도 사실상 의사에게 의존할 수 밖에 없는 상황임에도, 비급여 항목별 가격과 사용량 등 관련 정보를 수집할 수 있는 제도적 장치가 없다”면서 “그 결과 (소비자가 확인할 수 없는) 의료기관간 불합리한 가격차이가 발생하고 있다”고 지적했다.

또 “비급여 진료 정보 부재로 인해 불필요한 비급여 검사 등 비급여 진료를 많이 하는 공급자(병의원)가 유리한 의료시장이 조성되고 있다”고 덧붙였다.

▶정부 묵인 속 국민 의료비 부담 가중…비급여 항목 표준화 방안 시급=의료계 전반에 걸친 감사원의 감사 결과에서는 급여항목도 비급여로 처리하는 등 일부 의료기관들이 수익 보전을 위해 부당하게 의료비를 징수하는 등의 문제점도 적발했다. 이에 비급여 항목에 대한 표준화 방안을 마련하라고 정부에 주문했다.

감사원은 “보건복지부는 그 동안 지속적으로 비급여 관리의 중요성 등에 대해 (문제점들이) 제기됐으나, 비급여 관리 전담부서도 직제 규정으로 지정하고 않고 있었다”며 “비급여 항목의 표준화방안을 도입하고, 의료기관의 비급여 항목의 진료정보를 급여 항목의 진료정보와 같이 건강보험심사평가원에 제출하는 등 비급여 항목의 진료비용과 의료기관의 원가정보를 체계적으로 수집, 관리하는 방안을 마련하라”고 지시했다.

이에 대해 보건복지부 보건의료정책과 관계자는 “비급여 항목에 대한 치료비를 알려줘야 한다”면서 “현재 심평원에서 의료기관별로 내용들을 약제와 진료행위 등으로 나눠 표준화작업을 진행 중이다”고 밝혔다.

또한 “다만 시범사업 수준인 만큼 비급여 항목의 표준화를 확대하는 방안을 검토하고 있다”며 “과잉청구 사례에 대해선 의료기관에 실사를 통해 대처하고 있으며, 비급여 항목의 표준화는 우선 공공기관을 위주로 확대해 나가는 방안을 검토 중”이라고 덧붙였다. 아울러 원가 정보표준화 미비에 대해서는 “패널병원제도라 해서 대표성 있는 병원을 선정해 표준화된 원가시스템을 구축해 평가시키고 있다”며 “이를 확대해 향후 의료비 원가정책에 반영할 계획”이라고도 했다. 

김양규 기자 /kyk74 @heraldcorp.com