[헤럴드경제=한희라 기자] 이르면 내년 상반기에 4세대 실손보험이 도입된다. 비급여 청구액에 따라 보험료를 최대 3배까지 할증하는 보험이다. 진료비 자기부담률을 최대 100%(급여 기준) 높이는 방안도 검토된다.

27일 보험연구원은 ‘실손의료보험 제도개선 공청회’를 온라인으로 개최하고 이러한 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다.

연구원은 개편안의 주요 방향으로 ▷건강보험 비적용(비급여) 진료항목 이용량 연계 보험료 할증 ▷자기부담률 상향 ▷통원 진료비 자기부담액 상향 ▷연간 보장상한 하향 ▷비급여 진료 특약 분리 등이다.

개선방안에서 눈길을 끄는 대목은 4세대 실손보험 상품구조다. 크게 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 구성된다. 실손보험 개선방안의 보험료 할증은 특약형 부분, 즉 비급여 청구량에 따라 결정된다.

비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오른다. 이 경우 전체 보험료는 할증되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다.

비급여 청구량을 9구간으로 나누면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다. 그러나 비급여 진료비를 아예 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받는다.

할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라지게 된다.

이날 공청회에서 정성희 연구위원은 “보험료 걱정으로 진료를 못 받는 일이 없도록 중증질환자와 장기요양등급 노인 등은 할증 대상에서 제외해야 한다”고 덧붙였다.

보험연구원은 또 현재 10~20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여 입원에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안을 제시했다. 비급여 진료비의 자기부담액은 일괄적으로 50%가 오르고 급여 진료비는 많게는 100%가 오르는 안이다.

보험금 청구가 가능한 최소 진료비는 현재 8000∼2만원에서 1만원(급여)이나 3만원(비급여)으로 조정하는 방안을 추진한다.

현재 질병(상해) 1건당 입원 보장한도(5000만원)는 급여와 비급여 진료에서 연간 입원·통원 합산 각각 5000만원을 보장한도로 제시했다.

보험연구원은 이 같은 방식으로 보험료 할증과 자기부담률을 높이면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 전망했다.

정성희 연구위원은 “금융당국은 보험연구원의 이날 연구결과를 바탕으로 다음 달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 것으로 안다”며 “이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험이 도입될 것”이라고 내다봤다.

4세대 실손보험은 내년 이후 신규 가입자와 기존 실손상품 계약 만료 후 재가입자부터 적용된다.

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